寧德網消息(記者 陳健) 一起造成人身傷亡的交通事故，因事故后治療中使用了“非醫(yī)保藥品”，以致產生被保險人與保險公司對于賠付標的各執(zhí)一詞。日前，該案經福安市法院和市中級法院先后審理，法院二審最終認定因保險公司提供的保險合同中并無“非醫(yī)保費用不屬賠償范圍”，以及對非醫(yī)保費用免責問題約定不明確。因此，法院作出保險公司對非醫(yī)保費用應予以賠付的判決。

非醫(yī)保費用能否賠償成焦點

據介紹，2015年11月12日下午1時30分左右，肇事司機葉某某駕駛一輛小車，由柘榮縣沿國道104往福安方向行駛，行經國道104線2111KM+550M路段，在過彎道交會車時，車輛越過道路中心線駛入左側車道，與對向由阮某某駕駛的一輛輕型普通貨車(乘載吳某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受傷、兩車損壞的道路交通事故。

當事故發(fā)生后，阮某某被送往閩東醫(yī)院接受治療。經醫(yī)院診斷為右膝部及胸部軟組織挫傷、肺部感染等。為此，阮某某住院治療74天，花費醫(yī)療費22011.58元。出院后，醫(yī)生建議阮某某休息1個月、加強營養(yǎng)。

2015年11月14日，福安市交警部門對該起事故出具事故責任認定書，認定小車司機葉某某負事故全部責任，阮某某不負事故責任。由于傷者治療時產生一些非醫(yī)保費用，保險公司拒絕予以賠付，以致雙方無法達成調解協議，阮某某為了維護自己的合法權益，起訴至法院。

據了解，案件移送到福安市法院交通法庭后，經開庭審理，案件的爭議焦點主要圍繞保險公司對非醫(yī)保費用能否免賠而展開。

二審維持應當賠償的判決

福安市法院開庭審理后認為，商業(yè)三者險中保險公司可免賠的前提是，其已將該免賠事項明確約定到保險合同中，且盡到《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。但本案中，保險公司提供的保險合同中并無“非醫(yī)保費用不屬賠償范圍”的內容;特別約定欄所注明的“保險人按照事故發(fā)生地社會基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用”，未加解釋也難以理解為“非醫(yī)保費用不賠”;保險公司也未能提供其他證據證明其已就該免責條款盡到明確說明義務;保險合同中雖有將“非醫(yī)保藥品目錄清單”寫入“附件清單”，但對非醫(yī)保費用免責問題約定不明確。因此，法院認為保險公司應予以賠償非醫(yī)保費用。

據悉，法院判決后，保險公司不服判決結果，提起上訴，市中級法院二審后，駁回上訴，維持原判。

法官說法：

福安市法院交通法庭法官告訴記者，因交通事故受傷，受害者去醫(yī)院接受治療，根據傷情，醫(yī)生會選擇合理用藥，其中或多或少包含非醫(yī)保藥(自費藥)。

法官表示，基本原則是遵循保險合同條款約定，但由于傷情的復雜性和醫(yī)療行為的應急性，對于醫(yī)囑范圍內的非醫(yī)保費用，經審查確屬需要的，保險公司亦應予以賠償。對保險合同條款的約定，保險公司如能舉證證明非醫(yī)保用藥中存在超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的不合理費用，這筆費用就該由肇事者承擔，且保險公司要主張非醫(yī)保費用免責，就要對投保人做到足夠明確說明義務，讓常人可以正常去理解。所以，非醫(yī)保費用的承擔主體可能是保險公司也可能是肇事者，需根據傷情、合同的約定進行綜合判定。